Selbst Patienten, die an einer Amalgamallergie leiden, müssen bei der CSS die Sanierungskosten selber übernehmen
CSS
Service-Center Luzern
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Luzern, 5. Dezember 2001
Ihre Anfrage um Kostenübernahme
Sehr geehrter Herr Z.
Wir kommen zurück auf Ihr Schreiben vom 15.11.2001 sowie auf unseren Kurzbrief vom 23.11.2001.
Nachdem wir nun die Angelegenheit geprüft haben, teilen wir Ihnen folgendes mit:
Amalgam-Sanierung
Es ist davon auszugehen, dass die Versicherer gemäss Art. 34 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen dürfen.
Nach Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, wenn diese:
a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
Voraussetzung der Kostenübernahme bildet zudem die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG).
Das Departement des Innern hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen (nach Anhören der zuständigen Kommission) in den Artikel 17-19a aufgelistet und näher umschrieben. Dabei ist festzuhalten, dass die Amalgamallergie in der Liste schwerer Allgemeinerkrankungen nicht aufgeführt ist. [Anmerkung der Redaktion: Dieser Punkt zeigt die „Schizophrenie“ unsere heutigen Gesundheitswesens in aller Deutlichkeit: Wenn jemand an einer schweren Amalgam-Allergie leidet, würde das kiloweise Verschreiben von chemischen Anti-Histamin-Präparaten, Cortison-Spritzen usw. zwar bezahlt, nicht aber die Ursachenbehebung!] Die Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten ist als abschliessend zu verstehen. Daraus ergibt sich, dass für Amalgamsanierungen auch unter dem Regime des nunmehr geltenden Krankenversicherungsgesetzes keine Leistungspflicht besteht. [Anmerkung der Redaktion: Im alten Schwyzer „Zahnbüchlein“ von Schulkindern finden Sie als Zahnersatzmaterial Amalgam. Erkrankt jemand an diesem staatlich geförderten Zahnersatz-Material, haftet dafür in der Praxis niemand. Der Amalgam-Geschädigte muss die Kosten selber tragen.]
Nach konstanter Rechtsprechung gilt die amalgamfreie Sanierung der Zähne sowohl nach altrechtlicher Regelung als auch nach neuem Recht nicht als Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Präparate zur Schwermetall-Ausleitung
Als Pflichtmedikament gemäss Krankenversicherungsgesetz /KVG) gelten ärztlich verordnete Präparate, deren Verabreichungsform, Verpackung und Anwendungszweck (Indikation) mit der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), der Spezialitätenliste (SL) oder der Generikaliste (GL) übereinstimmen.
Aus der CSS-Standardversicherung werden ärztlich verordnete, wissenschaftlich anerkannte Arzneimittel übernommen, die zwar von der Interkantonalen Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) zugelassen sind, aber nicht in der ALT, SL oder GL enthalten sind.
Aus der Alternativversicherung werden gewisse Heilmittel übernommen, sofern das Heilmittel im Rahmen einer CSS-anerkannten Methode zweckmässig verordnet und abgegeben wird, für die der Leistungserbringer CSS-anerkannt ist.
Nicht übernommen werden Produkte der „Liste der pharmazeutischen Präparate zu Lasten der Versicherten“; diese sind weder aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung noch aus den Ergänzungsversicherungen entschädigungsberechtigt.
Bei BIO REU-RELLA handelt es sich um eine Süsswasseralge. Die Zusammensetzung zeigt, dass es sich um eine Kombination von Vitaminen und Spurenelementen handelt, zusammen mit Aminosäuren. Sowohl kombinierte Vitaminpräparate, wie auch Aminosäurepräparate sind in der „Liste der pharmazeutischen Präparate zu Lasten der Versicherten“ aufgeführt.
Produkte, die zur generellen Nahrungsmittelergänzung aufgenommen werden, aber keine heilende Funktion haben, werden nicht als Heilmittel definiert. Allium ursinum (Bärlauch Tropfen) und Paracilantro (Koriander-Gewürz) sind daher ebenfalls nicht entschädigungsberechtigt.
Alternativversicherung (Nahrungsmitteltest, Amalgambelastungstest)
Die CSS Versicherung bietet ihren Versicherten die Möglichkeit, sich nach den Grundsätzen der Alternativ- oder Komplementärmedizin behandeln zu lassen. Die Komplementärmedizin mit ihren vielfältigen Methoden und Verfahren stellt die individuelle und ganzheitliche Behandlung in den Vordergrund. Die CSS unterstützt dies und anerkennt im Rahmen der Alternativversicherung bestimmte komplementärmedizinische Methoden und ausgewiesene Leistungserbringer, die nach methodenspezifischen Qualitätskriterien geprüft und regelmässig verifiziert werden.
Mit Übernahme des Anerkennungsverfahrens durch das Erfahrungsmedizinische Register (EMR) vor 2 Jahren hat die CSS Versicherung ihr eigenes Prüfungsverfahren eingestellt. Das EMR prüft und verifiziert nun im Auftrag der CSS-Versicherung komplementärmedizinische Leistungserbringer im Zusatzversicherungsbereich. Die Anerkennungsbedingungen entstanden in nationaler Zusammenarbeit zwischen kompetenten Fachpersonen und -institutionen und werden laufend den neuen Erkenntnissen der Komplementärmedizin angepasst.
Für die am 4.10.2001 durch Dr. med. S.S., Zürich, durchgeführten Tests besteht kein Anspruch auf Leistungen aus der Alternativversicherung. Es handelt sich weder um einen anerkannten Therapeuten noch um eine anerkannte Methode. [Anmerkung der Redaktion: Interessanterweise hat die CSS ähnliche Test-Verfahren, die von einem Arzt in Bern durchgeführt wurden, anstandslos bezahlt.]
Trotzdem erklären wir uns im Sinne einer Ausnahmereglung bereit – ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und ohne Präjudiz -, die Rechnung über Fr. 180.- zum versicherten Prozentsatz zu übernehmen. Die Abrechnung wird Ihnen in den nächsten Tagen zugehen.
Wir danken Ihnen für die Kenntnisnahme, zählen auf Ihr Verständnis und verbleiben mit freundlichen Grüssen
CSS Versicherung
Edi Willimann
Ralph Schellenbaum
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Anmerkung der Redaktion:
Zum Schluss des Briefes zeigt sich, dass die Krankenkasse durchaus Spielraum hat, um Entgegenkommen zu zeigen.
In der Praxis ist es leider so, dass der Patient oder die Patientin (als Laien) meist gar nicht wissen können, welche Leistungen im Endeffekt bezahlt werden und welche nicht. An dieser Stelle sind verantwortungsvolle Ärzte und Apotheker gefordert, die den Versicherten offen und klar informieren.
Dass die Behandlung der weitreichenden Symptome einer Quecksilberbelastung bezahlt werden, nicht aber eine Ursachenbehebung (Amalgam-Sanierung), ist ein Widerspruch in sich.
Auch die Schwermetallausleitung wird nicht bezahlt, obwohl der Versicherte Z. über eine Alternativversicherung verfügt und eigentlich gutgläubig davon ausgehen können müsste, dass die ärztlich verschriebenen Medikamente von der Krankenkasse übernommen werden.
Haben Sie selber Erfahrungen gemacht, wo medizinische Leistungen nicht bezahlt wurden oder – positiv – Krankenkassen grosszügig Leistungen erbrachten? Dann senden Sie uns eine E-Mail an: redaktion@mythen-post.ch
